近日，全國醫共體建設擂台賽在內蒙古多倫落下帷幕。貴州省台江縣人民醫院醫共體總院選送的高血壓全週期閉環管理案例，從眾多參賽案例中脱穎而出，獲評全國優秀案例。喜訊傳回苗鄉，台江縣探索山區慢病管理新路徑的實踐，再次引發關注。

台江縣地處雷公山腹地，山多谷深、村寨散落，苗族人口占98%，被譽為“天下苗族第一縣”。這裏也是火爆全網的“村BA”發源地。然而，受地理環境、生活習慣等因素影響，台江縣高血壓患病率超過30%，不少羣眾健康意識不足、服藥依從性差，家用監測設備短缺，慢病管理成為一道現實難題。

台拱組家醫入户指導高血壓患者。

破題，從最基礎的環節入手。面對山區慢病管理短板，台江縣依託浙大二院“組團式”幫扶，從籌資採購血壓計做起，組織醫護人員走村入户、手把手教會村民使用。

2021年10月，中國科學院院士、浙大二院院長王建安攜浙大二院專家團隊在台江義診時發現，前來諮詢的羣眾大多血壓偏高，卻因缺乏監測工具無法及時掌握病情。返程後，便立即委託正在掛職幫扶的鐘會明同志開展全縣摸底，隨即協調採購8000台上臂式電子血壓計，跨越千里送到台江，實現高血壓患者家庭監測全覆蓋。醫護人員同步上門建檔，消除篩查盲區。

為患者進行康復指導。

在浙大二院台江分院的統籌下，一場持續4年的“走村入户送健康”行動在苗鄉全面鋪開。

“必須把每一台血壓計精準送到患者手中，教會他們用、引導他們常監測。”王建安院士的叮囑，成為台江慢病管理工作的基本要求。依託“1+1+8”緊密型醫共體，台江縣以縣人民醫院為核心，聯動縣婦幼保健院和8家鄉鎮衞生院，構建縣、鄉、村三級聯動管理鏈條，探索出“預防—篩查—精準診療—長效管控—康復鞏固”五階一體化閉環管理模式。醫護團隊進村入户開展苗漢雙語宣教，組建9支家庭醫生簽約團隊分片包乾、責任到人，每季度入户隨訪，規範用藥指導，實時監測血壓。

三級聯動專家下沉入社區開展三高共管宣教指導。

成效逐步顯現。台江縣高血壓慢病管理已覆蓋全縣9個鄉鎮，整體項目累計完成8463份有效問卷評估，其中一項覆蓋1435人的專項調查顯示，家庭血壓計普及後，居民血壓自我監測意識顯著提升，血壓穩定性明顯增強，因血壓問題急診或住院次數大幅減少，服藥依從性和低鹽飲食等健康生活方式顯著改善，經常使用血壓計、用手機App記錄數據的居民，血壓控制效果更優，羣眾滿意度達97.91%，健康觀念也從“怕看病”向“會管病”轉變。

“以前是不管不顧，現在每天自己量血壓，心裏有底了。”紅寨村村民張大伯感觸很深。管控前，他年均住院3次，花費1.5萬餘元；2025年僅住院1次，血壓長期保持平穩，生活質量明顯提升。這是台江慢病管理成效的一個縮影。

“此次獲獎，是對台江基層慢病治理實踐的充分肯定。”台江縣人民醫院院長周文表示，當前仍存在部分高齡留守老人操作設備困難、測量記錄不規範等短板。下一步，醫院將借鑑各地先進經驗，依託家庭醫生上門實操教學、常態化村醫複訓，完善電子健康檔案，推進基層慢病無紙化管理；同時，加快搭建“互聯網+高血壓”遠程智慧管理平台，推動智能設備自動回傳數據，實現遠程隨訪、線上調藥、線上轉診，向智慧精準管控轉型。

山高路遠，慢病可管。台江縣正立足山區縣情，以“少發病、晚發病、少併發、活得長”為目標，持續做實少數民族地區高血壓精細化管控，築牢苗鄉羣眾健康屏障，為台江縣醫共體建設高質量發展探路。