【大公報訊】記者賴振雄報道：醫療失誤一宗也嫌多！醫管局昨日公布新一期《風險通報》指出，公立醫院去年第四季錄得29宗重要風險事件，全年33宗醫療風險警示，包括一名原本不需洗腎的病人被錯帶到手術室「洗血」；另一名出生僅八日的嬰兒，被誤當作體重達40公斤，醫護人員為其注射超量11倍的嗎啡，嬰兒一度進入深睡狀態，最終救回。

　　該名嬰兒體重為3.28公斤，因患有先天性心臟缺損，出生八天便需進行心臟手術。深切治療部的護士在處理資料時，錯誤在病人體重一項選取「超過40公斤」，但醫生並無發現不妥，竟按照指引處方了20毫克嗎啡。

　　根據標準，一般體重二至五公斤的嬰兒，嗎啡用量應為每小時每公斤注射10至40微克嗎啡，該名醫生錯誤處方，達到每小時每公斤122微克，超標高達11倍。直至另一名醫生其後檢查男嬰，發現他陷入深睡狀態，才揭發事件。醫生隨即為男嬰處方解毒劑，並停止注射嗎啡和麻醉劑，男童在事發15日後出院。通報指出，事件屬人為疏忽所致，同時反映醫護人員不熟悉使用嗎啡劑量。

　　兒科專科醫生謝鴻興稱，事件非常嚴重，嗎啡若用藥過量，可抑壓呼吸，令人缺氧死亡。但若及時救援恢復呼吸，長遠一般不會有後遺症。

　　認錯病人洗錯腎

　　《風險通報》提及另一宗個案，一名腎功能不健全的病人，因呼吸衰竭留醫深切治療部，其間因情況惡化，須接受持續腎替代治療，但由於溝通問題，有醫護人員將他誤認作另一名患急性腎病需洗腎的病人。無需要洗腎的病人被帶至手術室，被醫護人員在他的右邊頸內靜脈置入導管「洗血」，醫護人員於術後檢視文件時，才發現出錯，但由於該病人的腎臟情況持續惡化，醫護人員決定毋須取出靜脈導管。至於原本需要洗腎的病人，其後獲安排洗腎。

　　醫管局批評，事件反映手術室預約系統鬆散，醫護團隊對程序安全的了解不足，而取得病人手術同意書的過程不理想，建議要加強安全意識等。